注意！全国门诊统筹药店新规来了！

全国门诊统筹药店，将进入“智能监管”时代....



一、全国门诊统筹药店，采取“智能监管”



日前，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），以加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。

在目标任务上，《通知》要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。



到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。



可以看到，全国所有医保统筹药店将采取“智能监管”新模式，另外借助国家医保信息平台，可进一步遏制定点药店违法违规行为，加快监管部门处理效率。



二、“明确违规”费用，医保部门直接拒付



在“优化智能审核和监控流程”方面，《通知》提到，科学划分事前、事中、事后流程。智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。



事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。



事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。



事后监管是由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持。



在“鼓励定点医药机构开展事前提醒”方面，《通知》谈到，鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。



事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。



对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。



《通知》还表示，推动经办机构全面智能审核。其中，要强化统筹地区使用主体责任和主动性，赋予统筹地区医保部门在规则选用、引擎调用、审核流程、审核人员权限设置等方面充分的自主权限。



另外，要加强智能审核和监控管理，与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。



三、医保基金智能监管，不影响群众看病就医



《通知》解读文件提到，总的来说，医保部门开展基金监管工作尊重临床，不影响正常就医看病。通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障人民群众看病就医的权利。智能监控对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。



对于明确的违法违规，要加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。



归根结底，医保基金监管的最终落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。